Carência, doença preexistente e urgência: quando o plano pode negar

Os prazos que a lei fixa

A carência é o período entre a contratação e o direito de usar determinada cobertura. Ela é legítima, e a Lei 9.656/98 fixa os prazos máximos que a operadora pode exigir:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para os demais casos.

São tetos, não pisos: o contrato pode prever prazo menor, e frequentemente prevê em campanhas de adesão. O que ele não pode é exigir mais.

Doença preexistente não é carência

São coisas diferentes, e a confusão entre elas é a origem de boa parte das negativas aceitas sem discussão.

Doença ou lesão preexistente é a que o beneficiário sabia ter ao contratar. Para ela a lei autoriza a cobertura parcial temporária, de até 24 meses, e ela é restrita: suspende apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados àquela doença específica. O resto do contrato funciona normalmente desde o início.

Dois pontos costumam ser decisivos:

• O ônus da prova é da operadora. Para alegar preexistência e omissão, ela precisa demonstrar que o beneficiário sabia da doença e a ocultou na declaração de saúde. A ausência de exame admissional não é, por si, prova de má-fé — há entendimento jurisprudencial consolidado nesse sentido.
• Depois de 24 meses não há mais restrição por esse fundamento.

A urgência tem regra própria

Passadas 24 horas da assinatura, o atendimento de urgência e emergência é devido — inclusive, segundo entendimento firmado nos tribunais, quando o caso se relaciona a doença preexistente ainda dentro da cobertura parcial temporária.

A limitação da cobertura de urgência às primeiras doze horas de atendimento ambulatorial, prevista em norma infralegal e reproduzida em muitos contratos, é objeto de decisões que a consideram abusiva quando o quadro exige internação. O Superior Tribunal de Justiça também consolidou, na Súmula 302, que é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Portabilidade: a carência que já foi cumprida

Quem troca de plano dentro das regras de portabilidade de carências da ANS não recomeça do zero. É um caminho que passa despercebido com frequência e que, em alguns casos, resolve sem discussão o que pareceria ser uma negativa.

Antes de aceitar a negativa

Confira três coisas: a data da contratação, o prazo efetivamente previsto no contrato (não o que o atendente disse) e se o caso é de urgência. A negativa por carência que ignora qualquer um desses três pontos é frequente — e é justamente a que não se sustenta.