Plano de saúde negou tratamento ao seu filho com TEA? Saiba o que fazer e quais são os seus direitos

O tratamento de uma criança com autismo costuma envolver psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, de forma contínua. Quando o plano interrompe, limita ou não oferece quem atenda, a família arca com o custo — e a terapia perde continuidade.

O plano pode negar o tratamento por causa do autismo?

Não. A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência e assegura atenção integral à saúde, com atendimento multiprofissional. A mesma lei proíbe impedir a pessoa com TEA de ter plano de saúde por causa da sua condição.

Isso não quer dizer que todo pedido seja autorizado automaticamente: contam o contrato, as normas da ANS e a indicação clínica. Mas a negativa que ignora essas regras pode ser contestada.

Quais terapias o plano deve cobrir?

Desde julho de 2022, a RN ANS nº 539/2022 prevê cobertura para o método ou a técnica indicada pelo médico assistente no tratamento do TEA. Podem fazer parte do plano terapêutico, conforme a prescrição:

• Psicologia;
• Fonoaudiologia;
• Terapia ocupacional;
• Fisioterapia;
• Outras intervenções de saúde indicadas para o paciente.

Atendimento escolar ou pedagógico é outra discussão: não entra automaticamente na cobertura de saúde.

O plano pode limitar o número de sessões?

Em março de 2026, o STJ julgou o Tema Repetitivo 1.295 e reconheceu como abusiva a limitação do número de sessões prescritas de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para pacientes com TEA.

Se o plano autoriza só parte das sessões e cobra o restante por ter atingido um limite, vale analisar o caso à luz desse precedente. Peça a justificativa por escrito e um relatório do terapeuta com a frequência recomendada e os prejuízos da redução.

E se disserem que o método não é coberto?

Expressões como “método não coberto” ou “fora do rol” não bastam. A negativa deve ser examinada diante da RN 539/2022, da indicação clínica e de eventual exclusão contratual que realmente se aplique ao caso.

E se não houver clínica ou profissional disponível?

Registre as tentativas de agendamento, peça ao plano a indicação formal de um prestador apto e guarde os protocolos. Se a rede não garantir o atendimento, pode haver fundamento para exigir atendimento fora dela, com custeio ou reembolso conforme as regras da ANS. Sempre que possível, avise o plano antes de contratar o particular.

A negativa precisa ser por escrito?

Sim. A RN ANS nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, exige que a negativa seja dada por escrito, com o motivo, em linguagem clara — e permite pedir reanálise pela Ouvidoria da operadora.

O que fazer, passo a passo

1. Peça a negativa formal, com o motivo e o número do protocolo.
2. Reúna os documentos médicos: relatório, prescrição atualizada e a frequência recomendada.
3. Guarde as provas: e-mails, mensagens, autorizações parciais, recusas de agendamento e comprovantes de pagamento.
4. Conteste administrativamente: reanálise na operadora, Ouvidoria e, se preciso, reclamação na ANS.
5. Avalie a via judicial, se a negativa persistir e houver fundamento.

Dá para pedir liminar?

Em algumas situações. O art. 300 do Código de Processo Civil permite a tutela de urgência quando há probabilidade do direito e risco na demora. Relatório médico, prescrição, negativa formal e prova da interrupção pesam — mas a concessão depende da análise do juiz e não é garantida.

Perguntas rápidas

O plano pode negar ABA? A RN 539/2022 ampliou a cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente. A negativa deve ser analisada caso a caso.

Cabe indenização por danos morais? Em algumas situações, mas não é automática: depende das circunstâncias e das provas.

Quais documentos guardar? Relatórios, prescrições, negativa formal, protocolos, comunicações do plano, registros de agendamento e comprovantes de pagamento.

Se o plano negou terapias, limitou sessões ou não ofereceu atendimento adequado ao seu filho, entre em contato para avaliar o seu caso.