O rol da ANS é taxativo? O que a Lei 14.454/2022 mudou

O que é o rol

O rol de procedimentos da ANS é a lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Ele é revisado periodicamente e funciona como o piso do que toda operadora precisa cobrir.

A pergunta que gerou uma década de discussão é outra: esse piso é também o teto? Ou seja, a operadora pode negar tudo que não esteja listado?

A virada de 2022

Em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol seria, em regra, taxativo, com hipóteses de exceção. Poucos meses depois o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 e tratou expressamente do tema: o rol passou a ser a referência básica, e a lei fixou critérios para a cobertura de tratamento prescrito pelo médico que não conste da lista.

Pelo texto legal, a cobertura é devida quando:

• existe comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico; ou
• existem recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.

O que isso significa na prática

Significa que "não está no rol" deixou de ser uma resposta completa. Passou a ser o começo de uma análise técnica: existe evidência científica para aquele tratamento naquela indicação? Há recomendação de órgão de avaliação? Existe alternativa incluída no rol que atenda ao caso?

Significa também que o relatório médico ganhou peso. Não basta a prescrição: o documento que sustenta um pedido de cobertura fora do rol é o que demonstra o quadro clínico, o que já foi tentado, por que a alternativa listada não serve e qual é a base científica da indicação.

O que não mudou

Continua valendo a regra de que a discussão é sobre o caso concreto. A lei não transformou toda negativa em ilegalidade, nem toda prescrição em cobertura automática — ela descreveu as condições em que a cobertura é devida, e cada uma delas precisa ser demonstrada.

Também continuam de fora as exclusões que a própria Lei 9.656/98 autoriza, como procedimento experimental e tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética não prevista no rol.

Se você recebeu uma negativa com esse fundamento

Peça a recusa por escrito, com a indicação da cláusula e do dispositivo em que a operadora se apoia; guarde o relatório médico com a justificativa técnica; e considere que a análise aqui é caso a caso, não de tese. Há negativas com esse fundamento que não se sustentam, e há outras que se sustentam — dizer qual é qual antes de ler os documentos seria chute, não opinião jurídica.