O plano negou a cirurgia: o que fazer nos primeiros dias

Primeiro: exija a negativa por escrito

Uma recusa dada por telefone, pelo aplicativo ou pelo balcão do hospital não é uma negativa formal. As normas da ANS obrigam a operadora a informar por escrito, quando solicitado pelo beneficiário, o motivo da recusa e a cláusula contratual ou o dispositivo legal em que ela se apoia.

Peça isso expressamente, por um canal que deixe rastro — o próprio aplicativo, o e-mail ou o protocolo de atendimento. Duas coisas acontecem quando o pedido é feito: parte das negativas verbais simplesmente não se confirma por escrito, e a que se confirma passa a ter um fundamento declarado, que é o que se pode discutir.

Guarde o protocolo de tudo

Cada ligação para a operadora gera um número de protocolo, e ele é prova. Anote a data, o horário, o nome de quem atendeu e o número. Se a negativa veio pelo aplicativo, faça a captura de tela antes que a mensagem saia do histórico.

Peça ao seu médico um relatório, não só o pedido

O pedido cirúrgico diz o que fazer. O relatório diz por quê: o diagnóstico, o que já foi tentado, por que a alternativa coberta não serve, e o que acontece se houver demora. É o documento que faz a diferença quando a discussão sai do campo administrativo, porque quem indica o tratamento é o médico que acompanha o caso, não a operadora.

O que a lei assegura

A relação com a operadora é regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor — o Superior Tribunal de Justiça consolidou essa aplicação na Súmula 608, ressalvados os planos de autogestão.

Disso decorrem alguns pontos que costumam surpreender quem recebeu a negativa:

• A doença coberta pelo contrato puxa o tratamento dela. Havendo cobertura para a doença, a escolha da técnica adequada cabe ao profissional que acompanha o paciente.
• O rol da ANS tem exceções previstas em lei. A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de procedimento fora da lista.
• Prazo de autorização é prazo. A ANS fixa prazos máximos de atendimento por tipo de procedimento, e a demora além deles é, em si, um descumprimento.

Quando a espera é o próprio problema

Há situações em que aguardar a discussão comum inviabiliza o próprio direito — um procedimento oncológico, uma cirurgia com data marcada, um quadro que se agrava. Para esses casos o processo civil prevê a tutela de urgência, que permite ao juiz determinar a cobertura antes do julgamento final, quando presentes os requisitos legais.

Não há promessa de resultado aqui, e desconfie de quem fizer alguma: a decisão é do juízo e depende da documentação e do caso concreto. O que se pode dizer com honestidade antes disso é se o caso tem fundamento — inclusive quando a resposta é que não tem.

O que reunir

• A negativa por escrito, com o motivo declarado
• O pedido e o relatório do médico
• O contrato e a carteirinha do plano
• Os números de protocolo dos atendimentos
• Comprovantes de pagamento das mensalidades em dia