Prontuário médico: como pedir, o que ele mostra e por que ele vem antes

O prontuário é seu

O acesso do paciente ao próprio prontuário é reconhecido pelas resoluções do Conselho Federal de Medicina e pelo Código de Ética Médica, e reforçado pela Lei Geral de Proteção de Dados, que assegura ao titular o acesso aos seus dados pessoais — categoria em que os dados de saúde recebem proteção ainda mais estrita.

Hospital, clínica e consultório têm o dever de fornecer a cópia. A recusa não se justifica pela alegação de que o documento "é da instituição": a guarda é dela, a informação é do paciente.

O que pedir, exatamente

Pedir "o prontuário" costuma resultar em um resumo de alta de duas páginas. O pedido precisa ser específico, por escrito, com protocolo:

• prontuário completo e integral, incluindo a evolução médica e de enfermagem, dia a dia;
• descrição cirúrgica e ficha anestésica;
• prescrições e aprazamentos;
• resultados de exames laboratoriais e laudos de imagem, com as imagens;
• termos de consentimento assinados;
• relatório de alta, óbito ou transferência.

Se o atendimento envolveu mais de uma instituição, o pedido precisa ser feito a cada uma delas.

Por que ele vem antes de tudo

Porque é ele que responde à pergunta que importa: houve erro, ou houve resultado ruim? São coisas diferentes. Medicina trabalha com risco, e nem todo desfecho adverso decorre de falha. O que o prontuário mostra é a conduta: o que foi observado, quando, o que foi prescrito, o que foi feito e em quanto tempo.

Conduzir uma discussão sem ele é pedir a alguém que reviva uma situação difícil sem sequer saber se há fundamento. É o oposto do que o cuidado com o caso exige.

Prazos de guarda

A Lei 13.787/2018 disciplina a digitalização e a guarda dos prontuários, com prazo mínimo de vinte anos a contar do último registro, antes da eliminação do documento físico ou digitalizado. Na prática isso significa que casos antigos frequentemente ainda têm documentação disponível — o que não se confunde com o prazo para discutir judicialmente, que é outro e menor.

Se a cópia for negada

Registre o pedido por escrito e guarde a negativa. Há caminhos: a ouvidoria da instituição, o Conselho Regional de Medicina, os órgãos de proteção de dados e, quando necessário, a via judicial para exibição de documento. A negativa injustificada, além de ilegítima, costuma ser um dado relevante na avaliação do caso.

E depois

Com o prontuário em mãos, a análise é técnica e, em regra, apoiada em parecer médico. É um trabalho que leva tempo e que pode terminar na conclusão de que não houve erro — conclusão que precisa ser dita com a mesma clareza da outra.